Syndrome des antiphospholipides
Définition
Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune caractérisée par la survenue d’évènements thrombotiques (artériels, veineux ou obstétricaux) en présence d’anticorps anti-phospholipides.
On distingue le SAPL primaire (SAPL isolé chez un patient) du SAPL secondaire (présence d’une autre maladie auto-immune chez le patient).
Épidémiologie
Le SAPL affecte principalement les femmes. Son incidence est approximativement de 5 nouveaux cas pour 100 000 personnes par an, sa prévalence est estimée à environ 20 à 50 cas pour 100 000 sujets.
Le SAPL primaire concerne plus de la moitié des SAPL. Le SAPL secondaire, moins fréquent, est essentiellement secondaire à un lupus érythémateux systémique (LES).
Clinique
Thromboses veineuses profondes (TVP) (60 à 70% des patients)
Elles touchent le plus souvent les membres inférieurs et, comme toute TVP, elles peuvent se compliquer d’embolie pulmonaire (EP). Une TVP peut également survenir dans des territoires inhabituels comme les membres supérieurs, les veines rénales, les veines rétiniennes…
L’aspect de la TVP ou de l’EP en imagerie ne permet pas de distinguer une thrombose due à un SAPL d’une autre thrombose; par contre, la survenue d’une thrombose dans un territoire inhabituel peut alerter le clinicien.
Thromboses artérielles (35 à 45% des patients)
Elles siègent le plus souvent au niveau cérébral, entraînant la survenue d’accidents ischémiques transitoires ou constitués, parfois responsables d’une comitialité, d’une chorée ou d’une encéphalopathie. Le caractère d’emblée multiple et récidivant de ces accidents peut être un signe d’appel. Les thromboses artérielles peuvent également siéger dans tous les autres territoires : membres supérieurs ou inférieurs, artères coronaires, intracardiaque…
Manifestations obstétricales
Le SAPL peut être responsable d’une insuffisance vasculo-placentaire à l’origine de fausses-couches à répétition, de mort fœtale in utero, de retard de croissance intra-utérin, de pré-éclampsie ou de HELLP syndrome.
Autres manifestations
- Livedo reticularis ou racemosa. Son association à la survenue d’AVC constitue le syndrome de Sneddon.
- Endocardite de Libman-Sacks : rare, il s’agit d’une endocardite aseptique ; les végétations peuvent être responsables d’accidents emboliques, en particulier au niveau cérébral.
- Migraines
- Thrombopénie
- Anémie hémolytique
- Microangiopathie-thrombotique.
Il existe deux listes des critères de classification pour le syndrome des antiphospholipides.
Biologie
On recherchera la présence d’un ou plusieurs anticorps antiphospholipides parmi les suivants:
- Lupus anticoagulant (ou anticoagulant circulant de type lupique ou antiprothrombinase) : il entraîne un allongement spontané du TCA, non corrigé par l’adjonction de plasma témoin.
- Antiβ2GP1 (IgG ou IgM) : recherché en ELISA
- Anticardiolipine (IgG ou IgM) : recherché en ELISA
Diagnostic positif
Il repose sur l’association d’un évènement clinique (artériel, veineux ou obstétrical) à la présence durable (> 12 semaines) d’un anticorps antiphospholipide, selon les critères diagnostiques revisités en 2006.
La présence isolée d’anticorps antiphospholipides peut n’être que transitoire et ne doit en aucun cas être associée au diagnostic de SAPL.
Traitement
En cas de thrombose veineuse ou artérielle
Le traitement repose sur une anticoagulation efficace par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire relayée par des antivitamine K à vie (INR cible entre 2 et 3). Les anticoagulants oraux directs n’ont pas d’indication dans le SAPL.
En cas de SAPL obstétrical
Il est volontiers proposé une association thérapeutique par aspirine faible dose et héparine de bas poids moléculaire à posologie préventive pendant la grossesse. Le maintien d’une prophylaxie primaire après la grossesse par aspirine faible dose doit être discutée au cas par cas.
En cas d’anticorps antiphospholipides isolés
Une prophylaxie primaire par aspirine faible dose peut être proposée selon le terrain. En cas de situation à risque (voyage prolongé, alitement, chirurgie…), une prophylaxie par HBPM doit être discutée.
Syndrome catastrophique des anti-phospholipides
Cette complication rare se manifeste par la survenue simultanée ou en moins d’une semaine de thromboses dans au moins 3 organes différents, en présence d’un SAPL connu ou découvert à cette occasion (critères diagnostiques). Il s’agit d’une urgence thérapeutique en raison d’une mortalité élevée. On retrouve souvent un facteur déclenchant (infection, chirurgie, grossesse) à la survenue de ce syndrome.
Le traitement reste empirique et repose sur une anticoagulation par héparine et une corticothérapie souvent associées à des immunoglobulines polyvalentes, des échanges plasmatiques et du rituximab. L’utilisation du cyclophosphamide est réservée aux patients présentant un lupus actif associé.
La prévention du syndrome catastrophique des antiphospholipides est essentielle et repose sur l’éducation des patients et des médecins face à des situations à risque : déséquilibre du traitement anticoagulant, chirurgie, épisode infectieux, grossesse.